附件

衔接配合管理执法文书目录

社区矫正调查评估委托函（附：委托调查评估信息表）

社区矫正调查评估材料补齐通知书（存根+正文）

社区矫正调查评估材料退回通知书（存根+正文）

社区矫正调查评估意见书

社区矫正执行地确定书

社区矫正告知书

暂予监外执行罪犯移交证明书

关于配合协助查找社区矫正对象的函（存根+正文）

治安管理处罚（撤销缓刑、撤销假释、收监执行）建议

书

社区矫正对象被行政拘留（司法拘留、强制隔离戒毒、

采取强制措施）通知书

社区矫正对象逮捕建议书

解除（终止）社区矫正通知书（存根+正文）

文书1

社区矫正调查评估委托函

（ ） 字第 号

社区矫正机构（社会组织）：

根据《中华人民共和国社区矫正法》《中华人民共和国社区矫正法实施办法》《关于规范量刑程序若干问题的意见》等规定，拟对被告人（罪犯、犯罪嫌疑人） 适用管制（缓刑、假释、暂予监外执行）。现委托你机构进行社区矫正调查评估。

特此函告。

附：委托调查评估信息表

（公章）

年 月 日

附：

委托调查评估信息表

委托单位 （公章）	受委托单位
委托时间
是否适用刑事案件速裁程序	是 否
委托事项	对被告人（罪犯、犯罪嫌疑人） 社区矫正调查评估
被告人（罪犯、犯罪嫌疑人） 基本情况	案由
姓名	性别	出生年月
证件类型 及号码	联系电话
户籍所在地
经常居住地
亲属（保证

人、监护人

、有关组织）基本情况	姓名	性别	联系电话
户籍（组织）所在地
经常居住地
被害人 基本情况
案件基本 情况
备 注	请自收到本委托函之日起十个工作日内寄出《调查评估意见书》；适用刑事案件速裁程序的，五个工作日内寄出《调查评估意见书》。

委托单位联系人： 联系电话： 地址： 邮编：
文书2

社区矫正调查评估材料补齐通知书

（存根）

（ ） 字第 号

年 月 日收到对 （证件类型及号码 ）的社区矫正调查评估委托函。经核查，发现委托材料不齐全（有关信息不明确），请补齐

等材料（信息）。

发往机关 人民法院（人民检察院、公安局、监狱管理局或监狱）

填发人

批准人

填发日期 年 月 日

社区矫正调查评估材料补齐通知书

（ ） 字第 号

人民法院（人民检察院、公安局、监狱管理局或监狱）：

你单位发出的对 （证件类型及号码 ）的社区矫正调查评估委托函已于 年 月 日收到。经核查，发现委托材料不齐全（有关信息不明确），请补齐

等材料（信息）。

联系人： 联系电话：

（公章）

年 月 日

文书3

社区矫正调查评估材料退回通知书

（存根）

（ ） 字第 号

年 月 日收到对 （证件类型及号码 ）的社区矫正调查评估委托函。经核查，被调查对象 姓名不真实（居住地不真实、身份不明等） ，根据《中华人民共和国社区矫正法实施办法》第十四条之规定，现将社区矫正调查评估材料退回。

发往机关 人民法院（人民检察院、公安局、监狱管理局或监狱）

填发人

批准人

填发日期 年 月 日

社区矫正调查评估材料退回通知书

（ ） 字第 号

人民法院（人民检察院、公安局、监狱管理局或监狱）：

你单位发出的对 （证件类型及号码 ）的社区矫正调查评估委托函已于 年 月 日收到。经核查，被调查对象姓名不真实（居住地不真实、身份不明等） ，根据《中华人民共和国社区矫正法实施办法》第十四条之规定，现将社区矫正调查评估材料退回。

联系人： 联系电话：

（公章）

年 月 日

文书4

社区矫正调查评估意见书

（ ） 字第 号

人民法院（人民检察院、公安局、监狱管理局或监狱）：

受你单位委托，我单位于 年 月 日至 年 月 日对被告人（罪犯、犯罪嫌疑人） 进行了调查评估。有关情况如下：

综合以上情况，评估结论为

。

（公章）

年 月 日

注：抄送 人民检察院。

文书5

社区矫正执行地确定书

（ ） 字第 号

县（市、区）社区矫正机构：

根据《中华人民共和国社区矫正法》《中华人民共和国社区矫正法实施办法》等规定，经向社区矫正对象 核实，确定 省（自治区、直辖市） 市（区） 县（市、区）为其社区矫正执行地。

（公章）

年 月 日

社区矫正对象签名（手印）：

文书6

社区矫正告知书

（ ） 字第 号

社区矫正对象:

你应于人民法院判决（裁定、决定）生效之日或者假释（暂予监外执行）出监所之日起十日内，即 年 月 日前携带刑事判决书（裁定书、暂予监外执行决定书）、假释证明书、有效身份证明到 县（市、区）社区矫正机构报到。现就其他有关事项一并告知如下：

一、社区矫正是对被判处管制、宣告缓刑、假释和暂予监外执行的罪犯，在社区内采取非监禁的方式实施监督管理和教育帮扶的刑事执行活动。

二、社区矫正对象不按规定时间报到，视情形依法给予训诫、警告、治安管理处罚，撤销缓刑、假释或者暂予监外执行收监执行。

三、社区矫正对象在社区矫正期间应当遵守法律、法规，履行判决、裁定、暂予监外执行决定等法律文书确定的义务，遵守国务院司法行政部门关于报告、会客、外出、迁居、保外就医等监督管理规定，服从社区矫正机构的管理。

四、社区矫正机构根据社区矫正对象的表现，依照有关规定对其实施考核奖惩。社区矫正对象认罪悔罪、遵守法律法规、服从监督管理、接受教育表现突出的，应当给予表扬。社区矫正对象违反法律法规或者监督管理规定的，应当视情节依法给予训诫、警告、提请公安机关予以治安管理处罚，或者依法提请撤销缓刑、撤销假释、对暂予监外执行的收监执行。

五、国家依法保障社区矫正对象人身安全、合法财产和辩护、申诉、控告、检举以及其他未被依法剥夺或限制的权利。

(公 章)

年 月 日

告知书已向我宣读，我于 年 月 日收到。

被告知人签名（手印）：

注：1.此告知书可以用于决定机关对社区矫正对象的教育。

2.本告知书一式三份，一份由告知机构留存，一份交社区矫正对象，一份送达执行地县级社区矫正机构留存归档。

文书7

暂予监外执行罪犯移交证明书

（ ） 字第 号

罪犯 ，男（女）， 年 月 日出生， 族，居住地 。因 罪经人民法院于

年 月 日判处 ，附加 ，刑期自

年 月 日起至 年 月 日止。由

决定（批准）自 年 月 日起暂予监外执行。 （移交单位）已于 年 月 日将罪犯 和

（文书材料）移交

（接收单位）。

移交单位经办人签字： 接收单位经办人签字：

移交单位：（公章） 接收单位：（公章）

年 月 日 年 月 日

注：本证明书一式三份，移交单位一份（随罪犯档案），接收单位一份，抄送人民检察院一份。

文书8

关于配合协助查找社区矫正对象的函

（存根）

（ ） 字第 号

社区矫正对象 ，男（女）， 年 月 日出生，

族，证件类型及号码 ，户籍地 ，执行地 。因犯 罪于 年 月 日被 人民法院以 号判决书判处 。依据 人民法院（公安局、监狱管理局） 号判决书（裁定书、决定书），在管制（缓刑、假释、暂予监外执行）期间，被依法实行社区矫正。社区矫正期限自 年 月 日起至 年 月 日止。 年 月 日，社区矫正对象 失去联系，经充分查找但无结果（查找记录附后），根据《中华人民共和国社区矫正法》第三十条、《中华人民共和国社区矫正法实施办法》第三十八条第一款等有关规定，请予以配合协助 。

发往机关（人员） 公安局、 （其他有关单位和人员）

填发人

批准人

填发日期 年 月 日

关于配合协助查找社区矫正对象的函

（ ） 字第 号

：

社区矫正对象 ，男（女）， 年 月 日出生，

族，证件类型及号码 ，户籍地 ，执行地 。因犯 罪于 年 月 日被 人民法院以 号判决书判处 。依据 人民法院（公安局、监狱管理局） 号判决书（裁定书、决定书），在管制（缓刑、假释、暂予监外执行）期间，被依法实行社区矫正。社区矫正期限自 年 月 日起至 年 月

日止。 年 月 日，社区矫正对象 失去联系，经充分查找但无结果（查找记录附后），根据《中华人民共和国社区矫正法》第三十条、《中华人民共和国社区矫正法实施办法》第三十八条第一款等有关规定，请予以配合协助。

特此通知。

联系人： 联系电话：

（公章）

年 月 日

文书9

治安管理处罚（撤销缓刑、撤销假释、收监执行）建议书

（ ） 字第 号

社区矫正对象 ，男（女）， 年 月 日出生， 族，证件类型及号码 ，户籍地 ，执行地 。因犯 罪于 年 月 日被

人民法院判处 。 年 月 日经 人民法院（公安局、监狱管理局）裁定假释（决定、批准暂予监外执行）。在管制（缓刑、假释、暂予监外执行）期间，被依法实行社区矫正。社区矫正期限自 年 月 日起至 年

月 日止。

该社区矫正对象有违反法律（行政法规、社区矫正监督管理规定、人民法院禁止令）的行为，具体事实如下：

。

根据 之规定，建议对该社区矫正对象给予治安管理处罚（撤销缓刑、撤销假释、收监执行）。

此致

人民法院（公安局、监狱管理局）

附：具体事实和相关证据材料

（公章）

年 月 日

注：抄送 人民法院（公安局、监狱管理局）， 人民检察院， 公安局， 监狱。

文书10

社区矫正对象被行政拘留（司法拘留、强制

隔离戒毒、采取强制措施）通知书

（ ） 字第 号

社区矫正机构：

社区矫正对象 ，男（女）， 年 月 日出生，

族，证件类型及号码 ，户籍地 ，执行地 。因 于 年 月 日被 决定行政拘留（司法拘留、强制隔离戒毒）或者因涉嫌犯新罪、发现判决宣告前还有其他罪没有判决，于 年 月 日 被采取拘传（取保候审、监视居住、拘留、逮捕）等强制措施。

特此通知。

联系人： 联系电话：

附：行政拘留（司法拘留、强制隔离戒毒，或者采取拘传、取保候审、监视居住、拘留、逮捕等强制措施）相关法律文书

（公章）

年 月 日

注：抄送 人民检察院。

文书11

社区矫正对象逮捕建议书

（ ） 字第 号

社区矫正对象 ，男（女） ， 年 月 日出生， 族，证件类型及号码 ，户籍地 ，执行地 。因犯 罪于 年 月 日被

人民法院判处 （ 年 月 日经人民法院裁定假释）。在缓刑（假释）期间，被依法实行社区矫正。社区矫正期限自 年 月 日起至 年 月 日止。

在社区矫正期间，该社区矫正对象有违反法律（行政法规、社区矫正监督管理规定、人民法院禁止令）的行为，被提请撤销缓刑（假释），并具有可能逃跑或者可能发生社会危险的情形，具体事实如下：

。

根据《中华人民共和国社区矫正法》第四十七条之规定，建议对社区矫正对象 予以逮捕。

此致

人民法院

（公章）

年 月 日

注：抄送 人民检察院。

文书12

解除（终止）社区矫正通知书

（存根）

（ ） 字第 号

社区矫正对象 ，男（女）， 年 月 日出生， 族，证件类型及号码 ，户籍地 ，执行地 。因犯 罪于 年 月 日被

人民法院判以 号判决书判处 。依据 号判决书（裁定书、决定书），在管制（缓刑、假释、暂予监外执行）期间，被依法实行社区矫正。社区矫正期限自 年 月 日起至 年 月 日止。 年 月 日矫正期满，依法解除社区矫正。（因 ，社区矫正终止。）

发往机关 人民法院（公安局、监狱管理局）、 人民检察院

填发人

批准人

填发日期 年 月 日

解除（终止）社区矫正通知书

（ ） 字第 号

人民法院（公安局、监狱管理局）

社区矫正对象 ，男（女）， 年 月 日出生， 族，证件类型及号码 ，户籍地 ，执行地 。因犯 罪于 年 月 日被 人民法院以 号判决书判处 。依据

号判决书（裁定书、决定书），在管制（缓刑、假释、暂予监外执行）期间，被依法实行社区矫正。社区矫正期限自 年

月 日起至 年 月 日止。 年 月 日矫正期满，依法解除社区矫正。（因 ，社区矫正终止。）

联系人： 联系电话：

（公章）

年 月 日

注：抄送 人民检察院， 公安局。